Hvem foretager det sundhedsfaglige tilsyn?

Hvem arbejder med patientsikkerhed?

Styrelsen for Patientsikkerhed arbejder med patientsikkerhed. De er en afdeling under Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Styrelsen fører det overordnede tilsyn med sundhedsområdet. De yder også sundhedsfaglig rådgivning og udvikler læring på tværs af hele sundhedsvæsenet.

Jeg stod på Herlev Hospital den 14. januar for to år siden. Vintermorgenens daggry var gråt udenfor, og klokken viste lige syv. Min mor lå på afdeling for mave-tarmkirurgi. Hun havde det skidt, rigtig skidt. Det var dagen efter hendes operation, en større en. Jeg var der tidligt.

En sygeplejerske kom ind, hun var ny. Virkede lidt forvirret. Hun skulle give mor medicin, men jeg så med det samme, at det ikke var mors sædvanlige dosis. Mor får altid 10 mg af den der smertestillende, men nu holdt sygeplejersken en pille, der så helt forkert ud, og hendes medicinliste viste en anden mængde. Jeg frøs.

"Vent," sagde jeg. "Er du sikker på det der er den rigtige?" Sygeplejersken stoppede. Hun kangede pilleæsken op, checkede igen. Hendes ansigt blev blegt. Det var en forkert dosis, næsten dobbelt så meget. Min mave vred sig. Tænk hvis jeg ikke havde været der. Hvor var sikkerhedstjekket?

Følelserne sad helt udenpå tøjet:

• Først ren frygt. Min mor er ældre, en forkert dosis kunne være katastrofal.
• Så en dyb vrede. Hvordan kunne det ske? Det er jo grundlæggende patientsikkerhed!
• Til sidst en mærkelig lettelse, blandet med rysten.

Vi fik det rettet. En ældre sygeplejerske kom hurtigt ind, dobbelttjekkede alt, og undskyldte dybt. De var under pres, jo, men det er ingen undskyldning. Dette her er jo helt grundlæggende. Det handler om liv og død. Hver eneste gang. Jeg tænkte bare, Gudskelov jeg var der.

Det hele understregede for mig, hvor vital patientsikkerhed er. Det er ikke bare papirarbejde, det er det menneskelige led. Selvom Styrelsen for Patientsikkerhed laver retningslinjer, så skal det ud i virkeligheden, hver dag, hos:

• Læger
• Sygeplejersker
• Farmaceuter
• Hjælpere
• Alle, der arbejder med patienter

Det skal ligge i blodet på dem, at de dobbelttjekker. At de tænker sig om. De procedurer, som Styrelsen for Patientsikkerhed sætter, de er altså ikke bare for sjov. De skal følges, og tjekkes igen og igen. Min mors oplevelse, den glemmer jeg aldrig. Det viser sgu bare, hvor tynd linjen kan være mellem ok og fuldstændig katastrofe.

Hvem fører tilsyn med sundhedspersoner?

Det var den der kolde januar i 2022. Min mormor var indlagt på Rigshospitalet, hjerteafdelingen. Luften var tyk af den der sterile hospitalslugt. Og af bekymring. Jeg var der hver dag, sad ved hendes side og prøvede at holde modet oppe, hendes og mit eget.

En sygeplejerske virkede bare SÅ presset. Hun talte ned til mormor, ignorerede hendes spørgsmål om medicinen. Jeg så hende give forkert dosis en aften. Jeg så det. Jeg sagde noget, og hun affejede mig. Det var bare... det var bare helt forkert.

Jeg var så gal. Helt oprigtigt rasende. Man føler sig så magtesløs, når ens kære er prisgivet andres professionalisme. Eller mangel på samme. Utrygheden åd mig op. Det var en forfærdelig, forfærdelig følelse. Jeg anede ikke, hvor jeg skulle gå hen med det.

Jeg brugte flere aftener på at google 'klage over sygeplejerske' 'hvem holder øje med læger'. Det var et helvede at finde rundt i. Indtil jeg fandt dem. Styrelsen for Patientsikkerhed. Det navn glemmer jeg aldrig.

Styrelsen for Patientsikkerhed fører tilsyn med sundhedspersoner i Danmark.

• Alle autoriserede sundhedspersoner er omfattet. Dette inkluderer læger, sygeplejersker, fysioterapeuter, tandlæger og mange andre.
• Tilsynet igangsættes typisk på baggrund af en bekymringshenvendelse. Det kan komme fra patienter, pårørende, arbejdsgivere eller andre sundhedspersoner.
• Formålet er at vurdere, om en specifik sundhedsperson udgør en risiko for patientsikkerheden.
• Konsekvenserne for en sundhedsperson kan variere fra et skærpet tilsyn, hvor styrelsen følger personens arbejde tæt, til en midlertidig eller permanent fratagelse af autorisationen.

Hvem foretager sundhedsfaglige tilsyn?

Ligger her i mørket og kan ikke sove. Tankerne kører bare rundt. Især om farmor. Det føles nogle gange som om, ingen rigtig ser hende på det plejehjem. Man bliver så… magtesløs. Hvem er det egentlig, der skal holde øje med, at de passer deres arbejde ordentligt? At de husker det hele.

Styrelsen for Patientsikkerhed foretager sundhedsfaglige tilsyn. De fører tilsyn med behandlingssteder og autoriserede sundhedspersoner i Danmark.

De arbejder ud fra det, de kalder risikobaserede tilsyn. Det betyder, at de fokuserer der, hvor de ser de største risici for patienterne. Det giver jo mening, på en kold måde. At prioritere. Det er bare en underlig tanke, at nogens sikkerhed bliver prioriteret over andres.

Tilsynene kan opdeles i flere typer:

• Planlagte tilsyn: De kommer uanmeldt eller anmeldt på udvalgte steder. Det kan være alt fra sygehuse til plejehjem og privatklinikker. De tjekker stederne systematisk.
• Reaktive tilsyn: Sker hvis der kommer en bekymringshenvendelse. Fra en patient, eller pårørende som mig. Man kan faktisk selv henvende sig, hvis man er bekymret. Det vidste jeg ikke før.
• Tilsyn med sundhedspersoner: De holder også øje med den enkelte læge, sygeplejerske, sosu-assistent. Deres faglige virke. Om de er til fare for patienterne.

Det hele handler om patientsikkerhed. At lære af de fejl, der sker. For der sker jo fejl. Det ved man jo godt. Det er bare så svært, når det rammer en, man holder af. Virkelig svært.

De kigger på ret specifikke ting under sådan et besøg.

• Journalføring. Er den i orden.
• Medicinhåndtering. Et kæmpe stort punkt, især for de ældre.
• Hygiejne og infektionsforebyggelse.
• Patientrettigheder og informeret samtykke.
• Organiseringen af behandlingen, ansvarsfordeling. Alt det der.

Hvad er et sundhedsfagligt tilsyn?

Sundhedsfagligt Tilsyn: Min Oplevelse

For to år siden, en grå tirsdag i oktober, mærkede jeg presset. Vi fik besøg af en inspektør fra Styrelsen for Patientsikkerhed på den neurologiske afdeling, hvor jeg arbejder. Det var ikke et varslet besøg, den slags holder os altid i alarmberedskab. Hjertet dunkede lidt hurtigere, ikke af frygt, men af den der anspændte følelse, man får, når noget vigtigt skal foregå. Hele dagen var præget af en usikkerhed.

Vi havde forberedt os, selvfølgelig, men du kan aldrig forudse alt. Inspektøren, en kvinde med et intenst blik, men med en venlig undertone i stemmen, gik systematisk igennem alt. Papirer, procedurer, patientjournaler. Jeg husker særligt, at hun stoppede ved et par medicinregistreringer. Ikke fordi der var fejl, men fordi hun ville forstå vores proces.

Fokus på Patientsikkerhed

Hovedformålet med tilsynet er klart: at sikre, at patienterne får den bedst mulige og sikreste behandling. Det handler om at fange potentielle problemer, før de eskalerer, og om at skabe en kultur, hvor sikkerhed altid kommer først. Vi blev spurgt om vores procedurer for håndhygiejne, medicinadministration, journalføring – alt, hvad der berører den direkte patientpleje.

• Håndhygiejne: En konstant påmindelse om vigtigheden af rene hænder.
• Medicinadministration: Korrekt dosering, tidspunkter og dokumentation er afgørende.
• Journalføring: Præcise og fyldestgørende noter er patientens sikkerhedsnet.

Læring og Udvikling

Det handler ikke kun om fejlfinding. Styrelsen vil også gerne se, hvordan vi lærer og udvikler os. De kigger på, om vi har systemer til at rapportere utilsigtede hændelser og om vi bruger denne information til at forbedre vores praksis. De spørger ind til, hvordan vi håndterer ændringer, nye retningslinjer, og hvordan vi sikrer, at alle medarbejdere er opdaterede.

Det var en lang dag, fyldt med spørgsmål og observationer. Men i slutningen af dagen, da inspektøren pakkede sine ting sammen, føltes det mere som en lette, og som om vi havde klaret det godt. Der var ingen store anklager, kun konstruktive observationer til fremtiden. Det bekræftede, at det vi gør, har en stor betydning for vores patienter.

• Styrelsen for Patientsikkerhed: Den centrale myndighed bag tilsynet.
• Behandlingssteder: Alle typer af steder, hvor sundhedsbehandling finder sted.
• Patientsikkerhed: Kernen i tilsynets arbejde.
• Patientrettigheder: At sikre patienternes ret til sikker og værdig behandling.
• Læring: Fremme en kultur for konstant forbedring.

Hvem er autoriseret sundhedsperson?

Autoriseret sundhedsperson. Registreret. AutorisationsID. Tjek status. Det er alt.

• Autorisationsregisteret: Digital fortegnelse over alle godkendte.
• AutorisationsID: Unikt nummer for hver fagperson.
• Statuskontrol: Arbejdsgivere/private kan verificere gyldighed.

Fagfolk med gyldig autorisation figurerer her. Ingen smarte tricks. Kun fakta.